身体的拘束最小化に向けた指針

はじめに

済生会新潟病院（以下当院）は、一人ひとりの患者さんに“安心”“満足”いただける医療の提供をめざし、患者さんの権利を尊重しています。身体的拘束は、その患者の権利である自由を制限するのみならず、患者さんのQOLを根本から損ないます。当院は、「緊急やむを得ない場合」の身体的拘束においても、医療従事者として適切な評価を実施し、身体的拘束の最小化・廃止に向けて努力し続けます。そのために、職員一人ひとりが拘束による身体的・精神的弊害を理解し、身体的拘束をしない医療・看護を提供していくことに努めます。

Ⅰ．身体的拘束の最小化に関する基本的な考え方

1．基本方針

身体的拘束の原則禁止
当院は、患者または他の患者等の生命または身体を保護するために緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束の実施を禁止する。
身体的拘束の定義
抑制帯等、患者の身体または衣服に触れる何らかの用具を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいう。

2．身体的拘束の対象となる用具や行為

ミトン型の手袋を装着し、手指の運動を制限する。
自由に立ち上がることができないように、Ｙ字型・Ｔ字型車椅子用抑制帯をつける。
ドレーン自己抜去予防のために、介護服（つなぎ服）を着せる。
点滴やドレーン類の自己抜去予防などのために、ベッドや車椅子等に四肢をリムホルダーで縛る。
自分の意思で開くことのできない居室等に隔離する。
ベッドから自由に乗り降りできないように、四方（壁や柵でベッド）を囲む。
離床センサー（クリップ等で首の襟などにつなげていること：うーごくん）を使用する。

3．身体的拘束の対象としない具体的な行為

肢体不自由や体幹機能障害があり残存機能を活かすことができるよう、安定した体位を保持するための工夫として実施する行為については、身体的拘束に該当しないとみなす。

整形外科疾患の治療であるシーネ固定等
乳幼児（６歳以下）等への事故防止対策
1）転落防止のためのサークルベッド・4点柵・転落防止マットの使用
2）点滴時のシーネ固定
身体的拘束等をせずに患者を転倒や離院などのリスクから守る事故防止対策
離床センサー（まったくん、おきたくん、タッチコール、ポールくん）

4．鎮静を目的とした薬剤の適正使用

当院では、認知症ケアチームの医師・薬剤師を中心として不眠時や不穏時の薬剤使用に関して、薬剤の適正化に向けた調整を進めます。

Ⅱ．身体的拘束最小化のための体制

1.身体的拘束最小化委員会の設置

設置
身体的拘束を最小化することを目的として、身体的拘束最小化委員会を設置する。
開催
委員会は、毎月第2水曜日16：30～開催とし、次のことを検討、協議する。
（祝日の場合は、会議は実施せず院内メールで情報を共有する。）
・身体的拘束最小化のための指針、マニュアルの定期的な見直し
・院内全職員を対象とした研修の企画開催
・身体的拘束の実施率や実施状況の把握または最小化に向けたケアの検討
構成員
委員長：病院長　身体的拘束最小化委員会の最終責任者及び諸課題の統括責任
委員：医療安全管理室師長・医療安全管理室主任看護師・看護部長・病棟看護師長・認知症ケアチーム医師・認知症看護認定看護師・医療ソーシャルワーカー・薬剤師・管理栄養士・理学（作業）療法士

2.身体的拘束最小化チームの設置

設置
身体的拘束の最小化を推進することを目的として、身体的拘束最小化チームを設置する。
なお、身体的拘束最小化チームは、身体的拘束最小化委員会の下位組織として位置付ける。
開催
認知症ケアマニュアルに記載されている認知症ケアチームカンファレンス・チームラウンドの方法で各病棟を巡回し、身体的拘束最小化に向けた具体的なケア方法を病棟看護師とともに検討・提案する。
構成員
チームメンバー：身体的拘束最小化チームは認知症ケアチームが兼任する。認知症ケアチームメンバーは認知症ケアマニュアルに記載されているとおり。

Ⅲ．身体的拘束最小化のための方針

1．身体的拘束を最小化させるために行うこと

1）患者を理解し、身体的拘束を誘発する原因の特定と除去
身体的拘束最小化チームによる病棟巡回を週に１回実施する。巡回により、身体的拘束の状況等の情報収集・コンサルテーションにより、身体的拘束の最小化のための対応について、検討する。患者の行動には、必ずその人なりの理由や原因があるため、患者の特徴を日々の状況から十分に理解し、身体的拘束を誘発するリスクを検討し、そのリスクを除くために対策を実施する。

2）5つの基本的なケアの充実を図り、生活のリズムを整える。
（1）起きる
人間は座っているとき、重力が上からかかることにより覚醒する。目が開き、耳が聞こえ、自分の周囲で起こっていることが分かるようになる。これは仰臥して天井を見ていたのでは分からない。起きるのを助けることは人間らしさを追求する一歩である。
（2）食べる
人にとって食べることは楽しみや生きがいであり、脱水予防、感染予防にもなり、点滴や経管栄養が不要になる。食べることはケアの基本である。
（3）排泄する
なるべくトイレで排泄してもらうことを基本に考える。おむつを使用している人については、随時交換が重要である。おむつに排泄物が付いたままになっていると気持ち悪く、「おむついじり」などの行為につながることになる。
（4）清潔にする
きちんと風呂に入ることが基本である。皮膚が不潔なことがかゆみの原因になり、そのために大声を出したり、夜眠れずに不穏になったりすることになる。皮膚をきれいにしておけば、本人も快適になり、また、周囲も世話をしやすくなり、人間関係も良好になる。
（5）活動する（アクティビティ）
その人の状態や生活歴に合ったよい刺激を提供することが重要である。具体的には、音楽、園芸、ゲーム、体操、家事、ペット、テレビなどが考えられる。言葉以外の刺激もあるが、いずれにせよ、その人らしさを追求するうえで、心地よい刺激が必要である。

2．緊急やむを得ず身体的拘束等を行わざるを得ない場合の対応

1）緊急やむを得ない場合に、該当する３要件の確認
切迫性：生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと
非代替性：身体抑制その他の行動制限を行う以外に代替する方法がないこと
一時性：身体抑制その他の行動制限が一時的なものであること
2）緊急やむを得ない場合に該当するか検討を必要とされる場合
当院認知症ケアマニュアルの「Ⅳ．身体抑制について」に則り、実施する。
3）適応要件の確認と承認
（1）患者・家族への説明と同意
①身体的拘束の適応と判断された場合、医師は患者または家族にその必要性・方法・期間・身体抑制をしなかった場合のリスク等を説明し、同意を得るとともに、その旨を記録に残す。（「身体抑制に関する説明と同意書（認知委Ｆ0004）」を用いる）
②夜間などで緊急に抑制を行った場合は、翌日、身体抑制の必要性、方法の妥当性、期間等を家族に説明する。
③医師は、患者または家族の同意が得られない場合は危険を回避できないことがある旨を説明し、カルテに記載する。
④患者に家族がいない場合で、本人から同意を得られる状況でない場合は、カルテにその旨を記載し、医師・看護師での協議の上、身体抑制実施の可否を判断する。
（2）医師の指示の元、同意を得て身体的拘束を実施することを原則とする。
①医師は指示コメントまたは入院時指示に身体的拘束の指示を記載する。
②主治医不在時は代理医師、夜間・休日は当直医師が指示する。
（3）身体的拘束を実施している患者について、医師と看護師は24時間に1回以上、身体的拘束解除についてアセスメントし、記録に残す。
①生命に及ぼす危険性を評価する。
②原因を探る：必ず、医師・看護職などチームメンバー間で原因について検討する。
③原因の除去に努める。（体動を制限する要因を可能な限り早期に取り除く。睡眠確保、苦痛緩和家族や友人等の面会、気分転換、リラクゼーションなど）
④回避・軽減（代替）方法を検討する。

Ⅳ.身体的拘束に関する報告

1．身体的拘束等に関する報告
1）毎月月末のデータとして、身体的拘束実施数を翌月15日までに作成し、看護部長へ報告。看護部長は毎月第４月曜日16：00～部署長会議で報告する。
2）各部署の身体的拘束実施日数を認知症ケア委員会のファイル置き場に入力。病棟別・用具別に算出したデータを毎月認知症ケア委員会で報告、病棟看護師へ周知する。
3）（2）のデータを、毎月身体的拘束最小化委員会で報告し、身体的拘束最小化委員長へ提出する。

Ⅴ．本指針の閲覧

本指針は、外来・病棟に掲示するとともに病院のホームページで閲覧できるようにする。