寄附金申込み

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寄附者情報の入力

寄附金額[必須]	円
ご寄附の目的[必須]	スタッフへの支援設備整備、医療機器の購入地域医療を継続して提供するための運営資金
施設との関係[必須]	一般の方患者の方患者様のご家族お取引業者様その他
ご芳名の掲載等	寄附者のご芳名とご寄附の金額を、広報誌・報告書等に掲載させていただくこともございます。掲載を希望されない場合、また広報誌等の送付を希望されない場合は、下記の該当する□欄にチェックを付けてください。氏名の掲載を希望しない金額の公表を希望しない